Farmacovigilancia

Detalles del paciente

Iniciales del paciente *

Seleccione un sexo *

¿Se encuentra amamantando o embarazada?

Edad *

Fecha de nacimiento *

¿Pertenece a algún pueblo originario? ¿Cúal?

Estatura (Metros)

Peso (Kilos)

Descripción de la reacción adversa

Un Evento Adverso (EA) es cualquier signo desfavorable y no intencional, que ocurre en un paciente que está siendo tratado con un mediamento en las dosis recomendadas.

Fecha de inicio del evento *

Duración *

Descripción del evento adverso (Si presenta otro evento adverso, detalle aquí)

¿La reacción adversa ocurrió después de la administración del medicamento sospechoso?

Sí

Medicamento sospechoso

El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando el evento adverso.

Nombre del medicamento o principio activo *

Serie del medicamento

Dosis *

Frecuencia *

Via de administración *

Fecha de incio del tratamiento *

Fecha de termino del tratamiento *

Motivo de la prescripción *

Indique si es automedicado

Medicamentos concomitantes

Un medicamento concomitante, corresponde a otros medicamentos que también esté utilizando el paciente durante el uso del medicamento sospechoso.

El paciente utiliza otros medicamentos: *

Indique el medicamento concomitante *

Agregar otro medicamento

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